青海省人力资源和社会保障厅
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药品目录申报
目录编号 药品类别
目录名称 目录等级分类
通用名 商品名
目录剂型 实际剂型
规格 包装规格
药品批准文号 招标价格
药品生产企业全称 药品申报企业全称
药品产地属性
申报人姓名 联系方式
备注说明

根据2017年11月1日—11月30日药品申报及实际审核情况,现将药品申报表详细填报作如下说明:
一、申报表所有项目栏均对照《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》中相应内容填写。
二、“药品通用名”指药品说明书或国家药品批件的全称,此项目栏不得为空,其它项目栏如确无对应内容,可填“无”。
三、“目录编号”为青海省2017版药品目录中编号。例如药品目录名称:法莫替丁(口服常释剂型),目录编号为15。
四、“目录名称”为青海省2017版药品目录中药品名称。
五、“目录剂型”。西药按青海省2017版药品目录“凡例”第三项(六)表格中“合并归类的剂型”选择对应,实际剂型不在表格范围内的,确属于药品目录明细范围的,选“其它”。(如:氨茶碱缓释片,目录剂型应选“缓释控释剂型”;硫酸沙丁胺醇口腔崩解片,目录剂型应选“其它”。)、中成药目录剂型选“中成药”。
六、“实际剂型”。西药按青海省2017版药品目录“凡例”第三项(六)表格中“包含的具体剂型”选择填写,表格中不包含的剂型,必须符合药品目录中所对应的具体药品剂型要求。(如:硫酸沙丁胺醇口腔崩解片,目录剂型应选“其它”,实际剂型填“口腔崩解片”。) 、 目录剂型选择“中成药”的,实际剂型无需填写。
七、规格:为药品最小剂量单位。(如:阿莫西林片,实际剂型为薄膜衣片,规格 0.25g)
八、包装规格:注射剂为最小包装规格(单支、单瓶、单袋等)(例:葡萄糖注射液 250ml:25g ;阿奇霉素 0.1g);其它药品为小剂量单位规格(例:二甲双胍片 0.25g*48片)。包装规格不填写包装材质。
九、每张申报表格只能填写一种规格的药品,二种以上规格的药品应分别填写表格,否则不予通过。
十、招标价格为青海省招标价格,未招标可填“0”。
十一、申报表格填写完成后,如填报项目有误,在未审核前可进行修改,进入审核程序后,不允许修改。
十二、审核结果将定期在本网站公示。
十三、业务联系电话:0971-8258420。技术联系电话:0971-8258550。

看不 清,换一张
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