当前位置 信息公开 最新公布
青海省省级职工医疗和生育保险政策问答
来源:青海省人力资源和社会保障厅 创建时间:2018-07-27 点击量:




为方便我省省级参保职工了解医疗保险政策,我们根据《关于印发青海省城镇职工生育保险办法的通知》(青政〔2011〕84号)、《城镇职工大病医疗保险(试行)的通知》(青政〔2013〕22号)、《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》(青政〔2016〕37号)、《关于调整省级职工医疗保险政策有关问题的通知》(青人社厅发〔2018〕71号)等文件精神,对省级职工医疗和生育保险政策进行了梳理,现解读如下:

1、参保范围是什么?

省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻青机关企事业单位所有职工和退休(退职)人员。

2、职工医疗保险由哪几部分构成?

由基本医疗保险、大额医疗补助、大病医疗保险、公务员医疗补助或企业补充医疗保险构成。

3、职工基本医疗保险是如何参保缴费的?

职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费费率按下列规定执行:

(一)参加基本医疗保险统账结合模式的用人单位缴费费率分为6%、10%两档(省级行政事业单位基本医疗保险单位缴费费率为10%);职工个人缴费费率为2%,退休人员个人不缴费。

(二)缴费困难的企业,可按照适当降低缴费率,只建住院统筹基金,不建个人账户的办法参加基本医疗保险,缴费费率为4.2%,职工及退休人员个人不缴费。

(三) 用人单位按6%、4.2%费率缴费的,职工退休时由用人单位按全省上年度在岗职工平均工资的30%缴纳一次性医疗保险费。

4、职工基本医疗保险的缴费基数是如何核定的?

基本医疗保险以职工个人上年度工资总额核定缴费基数,缴费基数不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%,低于60%的按60%为缴费基数;超过全省上年度在岗职工平均工资的300%,按300%为缴费基数。单位缴费基数为职工缴费基数之和。

5、职工个人账户划入的比例是多少?

在职职工以本人当年缴费基数的一定比例划入个人账户。退休人员以上年度养老金为基数按一定比例划入个人账户,养老金超过上年度全省在岗职工平均工资300%的,按300%为基数划入个人账户。

(一)10%缴费的用人单位个人账户划入比例:在职职工35岁以下为1.5%,35岁(含)至44岁2%,45岁(含)及以上4%,退休人员5%。

(二)6%缴费的用人单位个人账户划入比例:在职职工35岁以下1%,35岁(含)至44岁2%,45岁(含)及以上2.5%,退休人员为4%。

(三)按4.2%缴费的用人单位个人账户划入比例:在职人员不建立个人账户,退休人员为4%。

用人单位缴清医疗保险费后,省级医疗保险经办机构及时划入个人账户资金。未按时足额缴纳医疗保险费的个人账户资金暂缓划入。

6、职工的最低缴费年限是如何规定的?

职工退休时,其基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)男满30年,女满25年,且实际缴费年限不低于15年。缴费年限未达到上述规定的,用人单位和个人须按本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率一次性补缴至规定年限。

7、参保职工的门诊待遇是怎样的?

(一)普通门诊:个人账户用于支付本人普通门诊的医疗费用,超支自理。个人账户历年结余资金(不包括当年划入资金)也可用于支付统筹基金报销时个人自负(政策范围内的自负)和自费部分的支出。

(二)享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员,其发生的治疗相应病种且符合规定的门诊医疗费,由统筹基金或公务员医疗补助资金按政策规定进行报销。

8、职工门诊特殊病慢性病病种包括哪些?

糖尿病、高血压期、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性病肾功能衰竭的肾透析、器官移植术后出院后使用抗排斥免疫调节剂、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、丙型肝炎。

9、职工门诊特殊病慢性病待遇是如何确定的?

门诊特殊病慢性病待遇的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于3000元,享受两种以上特殊病慢性病待遇的再增加2000元。恶性肿瘤门诊放化疗的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于1万元;慢性肾功能衰竭肾透析的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于3万元;器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂治疗的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于4万元。丙型肝炎的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于2万元。

10、参保职工的住院待遇是怎样的?

参保人员住院发生的医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。住院医疗费用统筹基金起付标准按医疗机构等级制定不同标准,起付标准随社会经济发展水平动态调整。一年度内再次住院起付标准依次递减。住院起付标准及报付比例具体如下:


三级医院

二级医院

一级医院

第一次住院

750

550